THERAPIE

Die erbliche Veranlagung bedingt, daß eine Heilung der Psoriasis im strengen Sinn nicht möglich ist. Die therapeutischen Möglichkeiten bei der Schuppenflechte haben sich im letzten Jahrzehnt allerdings stark
weiterentwickelt.

VORRANGIGE THERAPIEZIELE BEI DER SCHUPPENFLECHTE
Beseitigung bestehender Krankheitserscheinungen. Dabei Berücksichtigung des Wirkungs-/Nebenwirkungsverhältnisses verschiedener Therapieformen mit dem Ziel, unerwünschte Reaktionen auch bei einer Langzeitbehandlung auszuschließen
- Stabilisierung gebesserter und vor allem erscheinungsfreier Zustände
- Beseitigung und Verhinderung von Komplikationen, die bei schweren Schuppenflechteformen vor allen Dingen die soziale Integration und das seelische Gleichgewicht der Betroffenen belasten
- berufliche Wiederherstellung (Rehabilitation) des Psoriasispatienten

THERAPIEFORMEN
Den Ärzten steht heute eine große Palette von Methoden mit überzeugender antipsoriatischer Wirksamkeit zur Verfügung. Welche Medikamente und Behandlungsformen zum Einsatz kommen, hängt von der Schuppenflechteform und dem Grad der Ausbildung ab.
Obwohl wir ja wissen, daß gelegentlich länger anhaltende erscheinungsfreie Zustände eintreten, ist der Verlauf der Schuppenflechte in der Regel unvorhersehbar, entweder chronisch oder in Schüben verlaufend, so daß zur Erzielung einer langfristigen Erscheinungsfreiheit eine entsprechende Langzeitbehandlung erforderlich ist. Generell gilt, daß die Behandlung der Schuppenflechte kein einfaches Unterfangen darstellt, da eine ganze Reihe von Faktoren zu beachten ist. Hierzu gehören vor allem die Ausprägung der Schuppenflechte, ihre Ausdehnung, besondere Erscheinungsbilder, mögliche verschlimmernde Erkrankungen und das Alter des Patienten.
Aus der Gesamtheit aller Einzelfaktoren ergibt sich, ob das vorliegende Krankheitsbild im Rahmen einer Behandlung durch den niedergelassenen Hautarzt beherrschbar ist, oder ob - zumindest anfangs - ein stationärer Aufenthalt in einer Fachklinik erforderlich ist.

Vom Ausdehnungsgrad der Schuppenflechte hängt es ab, ob eine äußerliche Behandlung ausreicht oder ob eine innerliche Behandlung mit Medikamenten notwendig ist.

WIRKSTOFFE IN CREMES UND SALBEN
Medikamente und Behandlung müssen so gewählt werden, daß keine zu starke Hautreizung entsteht, die ihrerseits als Auslösereiz wirkt und neue Schuppenflechteherde entstehen läßt. So wählen wir bei sehr frischen kleinfleckigen, rasch entstehenden Schuppenflechteformen, die meist auch mit Juckreiz einhergehen, eine mildere Therapie als bei chronisch stationären Formen. Insgesamt wünschen wir uns ja alle, daß der Therapieeffekt rasch eintritt, ohne daß Nebenwirkungen auftreten, und daß der gebesserte bzw. erscheinungsfreie Zustand langfristig erhalten bleibt.
Als erste Maßnahme ist eine Entschuppung der oft von dicken Hornauflagerungen bedeckten Herde erforderlich, damit die eigentlichen Wirkstoffe in tiefere Hautschichten - den Ort der Entzündung - einziehen können.

- Schuppenablösung
Mit folgenden Substanzen lassen sich die Hautschuppen gut ablösen: Salizylsäure (Acidum salicylicum) entfernt in Konzentrationen bis zu 2 % Schuppen direkt. In höherer Konzentration wird das Schuppenmaterial (Keratin) aufgequollen und gelöst.
Je nach dem zu behandelnden Areal wählt man unterschiedliche Grundlagen zur Einarbeitung von Salizylsäure.

Für den Körper hat sich als Grundlage am besten weiße Vaseline bewährt. Die 3-5 %ige Salizylvaseline wird mehrere Tage lang angewendet.
An Hand- und Fußsohlen, die meist eine deutlich dickere Schuppenauflage aufweisen, müssen wir die Salizylsäurekonzentrationen zum Teil auf über 10 % erhöhen. Hier hat sich als weitere Salbengrundlage besonders die Bleipflastersalbe bewährt, die als 10%ige Salizyl-DiachylonSalbe zur Anwendung gelangt. Auf dem behaarten Kopf erreichen wir eine sichere Schuppenlösung am besten durch das Anlegen von Ölkappen mit 5-10 % Salizylsäure in Olivenöl, die über Nacht einwirken können. Der Patient trägt das vorbereitete Öl auf den Kopfboden auf und bedeckt anschließend alles mit einer Gazekappe oder Badehaube. Besser zu handhaben sind 3-, 5- oder 10%ige Salizylsäurezubereitungen in abwaschbaren Salbengrundlagen, die in den Kopfboden einmassiert werden. Bei länger dauernder großflächiger Verwendung von hochkonzentrierten salizylsäurehaltigen Präparaten ist - insbesondere bei Kindern - zu beachten, daß Salizylsäureanteile in den Organismus aufgenommen werden und zu Schäden an den Nieren, im Zentralnervensystem sowie im Magen-Darm-Bereich führen können. Daher ist von einer längerdauernden Ganzkörperbehandlung mit hochkonzentrierten (5 oder 10%) salizylsäurehaltigen Präparaten abzuraten.
Nach einigen Behandlungstagen sollten Sie jeweils eine salizylsäurefreie Pause einlegen. Resorzin wirkt in Konzentrationen über 10 % auch schuppenlösend. Allerdings besteht bei dieser Substanz die Gefahr von nverträglichkeitserscheinungen (Allergie, Verfärbung blonder Haare). Bedenklich ist, daß bei großflächigen Anwendungen Vergiftungserscheinungen sowie Nierenschädigungen mitgeteilt wurden. Viele Ärzte empfehlen diese Substanz daher nicht mehr. Harnstoff kann mit seiner milderen Wirkung in Konzentrationen von etwa 20 % zur Schuppenlösung eingesetzt werden.
Harnstoff ist ein körpereigenes Stoffwechselprodukt. Bis auf ein gelegentliches Brennen, vor allem bei gereizter Haut, sind keine Nebenwirkungen bekannt. Einen mild entschuppenden Effekt haben auch Bäder mit Kochsalzzusatz in Konzentration von 5 und mehr. Hierfür eignet sich ganz einfaches, ungereinigtes Kochsalz, zum Beispiel das "Stassfurter Steinsalz".
Eine relativ gut verträgliche Abschuppung ist auch durch eine Kombination von Harnstoff (20 %ig) und Kochsalz (40 %ig) in geeigneter Salbengrundlage zu erzielen. Besonders an Handflächen, Fußsohlen oder sonstigen stark mit Schuppenauflagerungen bedeckten

Körperherden haben wir sehr gute Erfahrungen mit einer Abdeckung der Herde über Nacht gemacht. Nach dem Aufbringen schuppenlösender Zubereitungen werden die Herde mit einer wasserdichten Folie abgedeckt. Hierdurch werden die Schuppen noch stärker aufgeweicht und lassen sich dadurch leichter abheben.

- Cignolin

An erster Stelle setzen wir das in Europa bereits seit 1916 bekannte Cignolin, auch als Dithranol bezeichnet, ein.
Das heutzutage chemisch hergestellte Cignolin leitet sich von dem Naturstoff Chrysarobin ab, der früher aus dem brasilianischen Goabaum (Araroba) gewonnen wurde und als gelbes kristallines Pulver in 5 %igen Salbenzubereitungen zur Behandlung der Schuppenflechte eingesetzt wurde. Cignolin behindert die Zellteilung und blockiert bestimmte Stoffwechselschritte in den Zellen, so daß es zur Normalisierung der überschießenden Verhornungsvorgänge kommt. Feingeweblich sind nach einer Cignolintherapie die vormaligen Schuppenflechteherde entzündungsfrei, die Hautdicke ist deutlich verringert und die überschießende Verhornung gebremst. Cignolin läßt sich je nach klinischem Befund als Salben- oder Pastenzubereitung verwenden. Die Dosierungen liegen zwischen 1/32 und 2 %. Unerwünschte, wenn auch harmlose Begleiterscheinungen dieser Therapie sind bräunliche Verfärbungen der umliegenden Haut und die Verfärbung der Wäsche, da das an sich leicht gelbliche Cignolin an der Luft durch Umsetzungsprozesse einen bräunlichen Farbton annimmt.
In den Kliniken wird vor allen Dingen mit Cignolinvaseline und Cignolinpaste gearbeitet, wobei etwas Salizylsäure zugesetzt wird, um das Cignolin haltbar zu machen. Es hat sich nämlich gezeigt, daß bereits nach 3 Monaten ein deutlicher Wirkungsverlust beim Cignolin einsetzt, wenn es mit Luft in Berührung kommt.
Die Dosissteigerung erfolgt stufenweise unter genauer Beachtung der Verträglichkeit. Da die Paste exakt auf den Psoriasisherd aufgetragen werden kann, gut haftet und kaum auf die unbefallenen Hautpartien verschmiert, ist sie anwendungsfreundlicher als die Cignolinvaseline.
Bei der ambulanten Behandlung nicht zu ausgedehnter Herde können wir auch Zubereitungen mit Anthralinabkömmlingen empfehlen, die sich zum Teil leichter abwaschen lassen.
Bei vielen Patienten hat sich vor allem die Minutentherapie mit abwaschbaren Cignolinzubereitungen bewährt, bei der die sonst sehr störende Haut- und Wäscheverfärbung deutlich verringert ist. Wir wollen dieses Verfahren deshalb ausführlicher vorstellen.

Minutentherapie
Voraussetzungen für eine problemlose Minutentherapie sind die fachgerechte Anleitung und gelegentliche Kontrollen durch den behandelnden Arzt.
Morgens tragen Sie die Cignolinzubereitung auf vorher abgeschuppte Herde auf. Begonnen wird mit der niedrigsten Dosierung (der Handel hält hier entsprechende Fertigpräparate bereit). Je nach Verträglichkeit wird die Salbe 10, 20 oder 30 Minuten auf der Haut belassen. In der Zwischenzeit können Sie die übrige Morgentoilette durchführen. Anschließend werden die Salbenreste abgewaschen oder abgeduscht und die behandelten Areale mit einer Pflegesalbe eingecremt. Hierfür eignen sich eine 1-2%ige Salizylvaseline, eine 0,5 %ige SalizylEucerin-Creme oder auch entsprechende Hamstoffzubereitungen. Sollte es zu stärkeren Hautreizungen kommen, sind bis zum Abklingen der Reizung einige therapiefreie Tage einzulegen, wobei nur pflegende Salben, eventuell mit Salizylzusatz (1 %ige Salizylvaseline oder "weiche Salbe" = Unguentum molle) zur Anwendung kommen sollten. Gereizte Stellen lassen sich mit einer Zink-Schüttelmixtur, eventuell mit einem geringen Kortisonzusatz, rasch beruhigen. Es hat sich bewährt, die Cignolinkonzentration jeden 2.-3. Tag zu steigern.
Ist die vom Arzt festgelegte maximale Cignolinkonzentration erreicht, legt der Patient 1-2 freie Tage mit Abbaden und Pflege ein, anschließend beginnt er wieder mit niedrigen Prozentzahlen, die er bis zur maximalen Verträglichkeit steigert. Bei ständig nachschuppenden Herden kann über Nacht zusätzlich eine 3-5 %ige Salizylsäuresalbe aufgetragen werden. Meistens reichen 2-3 dieser Zyklen aus, um ein gutes Therapieergebnis zu erzielen. Die erreichte Verbesserung läßt sich zum Teil über Monate erhalten, wenn Sie die betroffenen Stellen weiterhin mit einer Pflegesalbe eincremen.
Beim sogenannten "on/off-Schema" wird eine Dithranolsalbe von den Füßen beginnend aufgetragen, bis alle Herde behandelt sind. Danach kann von unten nach oben abgewaschen werden. Die kurze Einwirkzeit (1-2 Minuten) reicht oft bei einer nicht so stark ausgeprägten Schuppenflechte aus. Kombinationen einer Cignolintherapie mit Teerbädern und/oder ultraviolettem Licht (siehe Seite 66) sind zur Wirkungsverstärkung möglich. Diese aufwendigeren Verfahren bleiben aber in der Regel den Kliniken vorbehalten.
Sie werden vielleicht feststellen, daß nach einer erfolgreichen Cignolintherapie die behandelten Herde deutlich heller werden als die umgebende Haut. Hier handelt es sich um pigmentarme Areale (psoriatische Leukoderme), die keinen Krankheitswert haben und nach unterschiedlicher Zeitdauer wieder eine normale Hautfarbe annehmen. Auch stärkere Pigmentierungen (dunklere Hautstellen) können eine Zeitlang bestehenbleiben. Nachjahrelanger Anwendung in der Praxis und nach vielen Untersuchungen können wir sagen, daß bei einer Cignolintherapie keine Schädigung der Gesundheit zu befürchten ist.
Bei empfindlichen Patienten kann es nach einem unexakten Auftragen der Zubereitungen zu Hautreizungen um die Schuppenflechteherde herum kommen. Es ist die Kunst des behandelnden Arztes, den Konzentrationsgehalt des Cignolins zügig zu steigern, überschießende Entzündungsreaktionen aber zu verhindern. Eine stärkere Rötung, gelegentlich auch ein leichtes Brennen

im Schuppenflechteherd sind unbedenklich: "Die Schuppenflechte verbrennt im eigenen Feuer", wie wir sagen.
Eine Therapie mit Cignolin kann ohne Wirkverlust immer wieder neu begonnen werden.

Tioxolon
Dieser Stoff ist ein schwefelhaltiges, industriell hergestelltes Synthetikum, dessen Wirkungsweise etwa den Teerpräparaten entspricht (siehe unten). Zusätzlich besitzt diese Substanz eine schuppenlösende Wirkung. Da sie farb- und geruchlos ist, können wir sie vor allem zur Behandlung von Schuppenflechteherden auf dem Kopf empfehlen. Die Anwendung sollte zunächst auf 8-10 Tage begrenzt werden und wegen möglicher überschießender Reaktionen (starke Rötung) unter ständiger Kontrolle stehen.
Da Lichtstrahlen die chemische Reaktion des Tioxolons unkalkulierbar verstärken können, sollte eine Besonnung oder eine künstliche Bestrahlung während dieser Therapie strikt unterbleiben, obwohl wir ja sonst sehr gerne Sonnen- und Ultraviolettbestrahlungen wegen ihrer guten Wirkung auf die Schuppenflechte durchführen.

Teere
Teere sind Destillationsprodukte aus Holz oder Kohle und stellen ein Gemisch der verschiedensten Inhaltsstoffe dar. Besonders bekannt sind Steinkohlenteer und die Holzteere wie Nadelholz-, Wacholder-, Birkenholz- und Buchenholzteer. Die in diesen Teeren enthaltenen Stoffe wirken entzündungshemmend, schuppenlösend und zum Teil hautverdünnend. Die genauen Wirkungsmechanismen dieser Effekte auf die Schuppenflechte sind allerdings nicht bekannt.
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Aus Wacholderholz werden natürliche Teere destilliert
Wir verwenden Teere in Salben, Pasten und Schüttelmixturen in Konzentrationen von 10-20 %. Besonders stark verdickte Schuppenflechteherde erfordern gelegentlich auch hochkonzentrierte Teerzubereitungen.
Zusätzlich gibt es Teerauszüge (z. B. Liquor carbonis detergens, ein mit alkoholischer Seifenrinden-Lösung aus Steinkohlenteer hergestellter Auszug), die in passende Grundlagen wie weiche Salbe (Unguen-tum molle) eingearbeitet werden können. Sie sind besonders zur Nachbehandlung geeignet. Außerdem lassen sich Teere mit schäumenden Zusätzen zur Schuppenlösung, Juckreizstillung und Entzündungshemmung mit gutem Erfolg auf dem behaarten Kopf einsetzen.
Die Anwendung von Teerpräparaten wird leider dadurch etwas eingeschränkt, daß sich viele Patienten über die Geruchsbelästigung beschweren und außerdem eine Verschmutzung der Wäsche nicht auszuschließen ist. Im wesentlichen wird die Behandlung mit Teerpräparaten daher auch in Kliniken durchgeführt.
Bei einer entsprechenden Empfindlichkeit können in der Haut gelegentlich Entzündungen an den Haarausführungsgängen (Folliculitis) auftreten. Bei einer direkten Besonnung teerbehandelter Herde kommt es zu lichtbedingten Effekten, die wir unter besonderen Voraussetzungen im Rahmen einer Kombinationstherapie mit Teerpräparaten und ultraviolettem Licht gezielt nutzen.
Die seit längerer Zeit diskutierte Frage, inwieweit Teerprodukte Krebs hervorrufen können, ist bis auf weiteres mit der Beobachtung zu beantworten, daß bei Patienten mit Schuppenflechte während der jahrzehntelang angewandten Teertherapie kein erhöhtes Auftreten von Hautkrebsen festzustellen war. Um eine mögliche Aufnahme von Teerbestandteilen in den Organismus zu verhindern, sollten jedoch vorsichtshalber großflächige Behandlungen der Haut mit reinem Steinkohlen- oder Holzteer nicht vorgenommen werden.

Seit kurzem gibt es im Handel schwächer färbende bis ganz entfärbte, zum Teil sogar geruchsneutrale Präparationen, die vor allem auf dem behaarten Kopf eine gute Wirkung zeigen und auch ambulant problemlos' angewendet werden können.

Kortikosteroide
Die örtliche Anwendung von Kortisonpräparaten ist wieder in den Hintergrund getreten, nachdem viele Jahre lang allzu leichtfertig mit diesen wertvollen Medikamenten umgegangen wurde.
Stark verdickte, lang bestehende Körperherde, besonders im Kreuzbein-, Ellbogen- und Kniebereich, sind immer noch am wirksamsten mit einer kurzzeitigen, lokalen Kortisontherapie zu behandeln. Auch bei Befall der Handflächen, Fußsohlen und des behaarten Kopfes sowie bei durch die Schuppenflechte bedingten Nagelveränderungen können wir besondere Kortisonzubereitungen mit gutem, raschen Erfolg einsetzen. Folgende Regeln müssen wir aber streng beachten, um eine gute Wirkung zu erzielen und unerwünschte Erscheinungen zu vermeiden.

- Grundsätzlich sollte keine Langzeittherapie durchgeführt werden, besonders nicht bei großflächiger Anwendung sowie unter Abschlußbedingung (Okklusivbehandlung). Möglichst keine Anwendung im Gesicht und in Bereichen, in denen Haut auf Haut liegt, vor allem auch am Hodensack.
- Aufgrund der an diesen Stellen wenig verhornten und damit dünneren Haut ist neben einer Hautschädigung auch eine unerwünschte Aufnahme von Kortison in den Gesamtorganismus möglich.
- Im allgemeinen genügt eine Kortisonanwendung täglich, da im Hornschichtbereich ein Depot gebildet wird, aus dem eine langsame Wirkstoffabgabe an die tieferen Hautschichten erfolgt.

- Nach Erzielung eines eindeutigen Therapieerfolges sollte rasch auf andere Zubereitungen wie Teerpräparate (durch Kortison wird die Haut für Teer "reif `) oder auch Cignolin übergegangen werden.
Bei einer zu langen Dauer der Kortisontherapie ist relativ häufig mit einer raschen Verschlechterung oder dem Wiederauftreten der Schuppenflechteherde zu rechnen. Wenn auch unter Kortison eine schnellere Rückbildung der Schuppenflechteherde einsetzt, ist generell keine Überlegenheit der lokalen Kortisontherapie gegenüber Cignolin nachgewiesen, auch nicht im Hinblick auf die Dauer der Erscheinungsfreiheit.
Ganz im Gegenteil: Nach dem Absetzen des Kortisons treten Rückfälle meist beschleunigt auf.

Wann ist eine örtliche Kortisonbehandlung sinnvoll und vertretbar?
Aus unseren Erfahrungen heraus ist eine kurzzeitige örtliche Kortisontherapie in folgenden Fällen zu empfehlen:
Behaarter Kopf: Man trägt eine kortisonhaltige Lösung (speziell zur Anwendung auf behaarten Bereichen) eventuell mehrmals hintereinander auf und reibt danach die Herde mit einer Kortisoncreme ein. Zur Wirkungsverstärkung können die behandelten Areale für Stunden oder über Nacht mit einer Badeoder Duschhaube abgedeckt werden. Morgens wäscht man die Salbenreste notfalls mit teerhaltigen Waschmitteln aus. Zwischen den Kortisonbehandlungen können immer wieder salizylsäurehaltige oder auch Cignolinpräparate eingesetzt werden. Nach einer deutlichen Rückbildung der Herde empfehlen wir möglichst rasch den Übergang auf kortisonfreie Präparate, z.B. Cignolin oder auch Calcipotriol. Hand- und Fußflächen sowie stark verdickte Körperherde: Nach der Schuppenlösung werden die Herde mehrmals hintereinander mit einer alkoholischen Kortisonlösung eingerieben. Anschließend wird eine kortisonhaltige Salbe aufgetragen und für mehrere Stunden bzw. über Nacht ein feuchtigkeitsundurchlässiger Verband angelegt (an den Händen auch Plastikhandschuhe). Die sich unter der Abdeckung ansammelnde Feuchtigkeit beschleunigt das Eindringen der Wirkstoffe in die Schuppenauflagen.

Tagsüber reicht meist eine Pflege mit salizylhaltigen Salben aus. Bei sehr hartnäckigen Herden setzen wir abwechselnd zusätzlich Teer bzw. Cignolinzubereitungen ein. Nägel: Die Behandlung der Nagelplatte und der Nagelbildungsstätte wird häufig durch die zum Teil hochgradig verdickten Nägel behindert. In solchen Fällen empfehlen wir unseren Patienten, den Nagel chemisch (hochkonzentrierte Harnstoffzubereitungen) oder mechanisch (Fräse) abzutragen. Erst danach hat das mehrmalige Auftragen einer alkoholischen Kortisonlösung Sinn. Anschließend wird eine kortisonhaltige Salbe aufgetragen und über Nacht ein Okklusionsverband angelegt. Leider sind die Behandlungserfolge jedoch meist recht bescheiden. Nach dem Abklingen des aktiven Prozesses kann man versuchen, einen Nagelplattenersatz auf dem Nagelbett zu befestigen. Sonstige Körperherde: Hier kommen vor allem lange bestehende, stark verdickte Bezirke für eine örtliche Kortisontherapie in Frage. Man pinselt zur Nacht eine Kortisonlösung auf die abgeschuppten Stellen, trägt danach eine Kortisonsalbe auf und deckt sie mit einer Plastikfolie ab. Tagsüber können Teerlösungen oder auch Cignolinaufbereitungen die Behandlung ergänzen. Nach einer Rückbildung der Herde kann oft mit Calcipotriol oder Cignolin weiterbehandelt werden. Bei Beachtung dieser Therapiehinweise sind unerwünschte Reaktionen auf das Kortison nach unserer langjährigen Erfahrung nicht zu erwarten.