MEDIKAMENTE ZUM EINNEHMEN BEI SCHUPPENFLECHTE

Kortikosteroide
In den sechziger Jahren wurde der Einsatz von Kortikosteroiden zur Behandlung der Schuppenflechte mit großer Begeisterung aufgenommen, da anfänglich ein sehr rasches Ansprechen der verschiedensten Schuppenflechteformen zu verzeichnen war. Endlich schien der Durchbruch geschafft, und viele leidgeprüfte Patienten - aber auch die behandelnden Ärzte - atmeten zunächst auf. Besonders rasch sprachen die akut auftretenden Formen (exanthematische Bilder) auf relativ niedrige Kortisondosen an. Die chronischen, stationären Formen waren weniger gut beeinflußbar. Leider mußte man aber bald feststellen, daß bereits nach einer Verringerung der Kortisondosis, vor allem aber nach Absetzen des Medikamentes, schnell und zum Teil schwer verlaufende Rückfälle auftraten (Reboundeffekte). In der Folge mußten weitere Kortisongaben in wesentlich höherer Dosierung gegeben werden, was zu beträchtlichen Nebenwirkungen führte. Erste erfolglose Behandlungen der Schuppenflechte mit Kortison wurden bekannt. In manchen Fällen entwickelten sich neue Schuppenflechteschübe in eine vollkommen neue Richtung, aus vulgären Schuppenflechteformen entstanden zum Beispiel pustulöse Formen. Nur in lebensbedrohlichen, sonst nicht zu beherrschenden Fällen (Ganzkörperbefall), kann durch die Einnahme von Kortison anfänglich rasch eine Rückbildung erzielt werden. Sobald die Schuppenflechte abheilt, muß man die Kortisoneinnahme unverzüglich beenden und durch andere Behandlungsmethoden ersetzen.

Methotrexat
Methotrexat (MTX) wird seit über 30 Jahren als Mittel zur Behandlung der Schuppenflechte eingesetzt und hat vor allem in den USA einen festen Platz in der Psoriasistherapie. Methotrexat behindert bzw. verzögert die überschießende Zellvermehrung bei verschiedenen Krankheiten. Bei der Schuppenflechte verringert dieses Medikament die gesteigerte Vermehrung der verhornenden Hautzellen, verringert Entzündungszeichen und wirkt auch günstig auf die entzündlichen Gelenkveränderungen von Schuppenflechtepatienten, ein sehr wesentlicher Wirkungsvorteil gegenüber anderen Medikamenten. Als geeignet für eine Methotrexatbehandlung haben sich sonst nicht zu beherrschende, schwerste Schuppenflechteformen erwiesen, wie die generelle Rötung (Erythrodermie), pustulöse Erscheinungsbilder und Gelenkerkrankungen. Als Voraussetzung müssen aber zu Therapiebeginn normale Leber-, Nieren- und Knochenmarkfunktionen bestehen; es dürfen keine Infektionserkrankungen oder Magen-Darm-Geschwüre vorliegen, und eine Schwangerschaft muß ausgeschlossen sein.

Besondere Beachtung erfordert die gleichzeitige Einnahme von weiteren Medikamenten. Wir kennen eine Reihe von Unverträglichkeitsreaktionen, wenn Methotrexat zusammen mit anderen Arzneimitteln (Rheumamittel, Barbiturate, Antibiotika vom Typ Trimethoprim, Hormonmittel zur Schwangerschaftsverhütung und weitere) eingenommen wird. Eine Methotrexatbehandlung erfordert also eine dauernde Rücksprache mit dem Arzt und ständige Kontrolle. Methotrexat kann als Tablette eingenommen sowie intramuskulär oder intravenös gespritzt werden. Im Laufe der Jahre sind verschiedene Dosierungsempfehlungen herausgearbeitet worden. Als bekannteste wird das "Weinsteinschema" eingesetzt, nach dem pro Woche 3 x im 12-Stunden-Abstand 2,5-7,5 mg Methotrexat eingenommen werden. Die Wirkung auf die Zellteilungsrate in der Schuppenflechtehaut tritt nach 3 x 5 mg Methotrexat innerhalb von etwa 36 Stunden auf und bleibt für 6-8 Tage bestehen. Bei gutem Ansprechen dehnen wir die Zyklen aus oder legen behandlungsfreie Intervalle ein. Da allerdings die Aufnahme des Medikamentes aus dem Darm nicht konstant ist (teilweise gelangt nur ein Drittel der eingenommenen Dosis in den Körper) und bei Personen mit einem empfindlichen Verdauungssystem Befindlichkeitsstörungen auftreten können, ziehen wir häufig eine intramuskuläre Behandlung vor. Wir geben in der 1. Woche einmalig 5-10 mg Methotrexat intramuskulär oder intravenös, gefolgt von 20-25 mg in der 2. Woche, danach erfolgt bei gutem Ansprechen eine langsame Verringerung der Dosis auf 7,5 bzw. 5 mg pro Woche. Insgesamt ist bei etwa 75 % der Patienten nach etwa 2 bis 6 Wochen mit einer Besserung des Zustandes zu rechnen. Da Methotrexat über die Leber abgebaut wird, müssen vor Therapiebeginn vorbelastende Risikofaktoren im Hinblick auf eine Leberschädigung ausgeschlossen werden. Dazu gehören vor allem Leberstoffwechselstörungen, Lebererkrankungen, Alkoholabhängigkeit, hochgradiges Übergewicht und Blutzucker-Stoffwechselstörungen (Diabetes mellitus). Auch Nierenfunktionsstörungen sind zu berücksichtigen. Um schädigende Wirkungen von Methotrexat auf die Leber frühzeitig erkennen zu können, wird empfohlen, mindestens in halbjährlichen Abständen Ultraschalluntersuchungen der Leber durchführen zu lassen. Von grundsätzlicher Bedeutung sind die zunächst wöchentlich durchzuführenden Untersuchungen des Leberstoffwechsels (Transaminasen), der Nierenfunktion und des Blutbildes. Die Gesamtmenge an Methotrexat sollte wegen möglicher Leberzellschädigungen 1,5-2,0 Gramm nicht überschreiten.
Sollte es zu akuten Unverträglichkeiten kommen, steht uns als verläßliches Gegenmittel Leucovorin (Calciumfolinat) zur Verfügung, das in einer Dosierung von 20 mg intravenös verabreicht wird und rasch zu einer Behebung der Störungen führt.

Trotz der möglichen unerwünschten Wirkungen von Methotrexat, die allerdings bei genauer Beachtung der Behandlungsregeln kaum auftreten, bedeutet dieses Medikament für eine Reihe von Patienten eine große Erleichterung.

Vitamin A
Bei Vitamin-A-Mangel treten besonders Sehstörungen (Nachtblindheit), aber auch Veränderungen an der Haut und den Schleimhäuten auf. Auf der Haut bilden sich überschießende Verhornungen aus, so daß sie letztlich an die warzige Oberfläche von Krötenhaut erinnert (Phrynoderm). Mit der Gabe von Vitamin A können diese Veränderungen behoben werden. Es lag also nahe, bei Hauterkrankungen mit Verhornungssstörungen auch Vitamin A einzusetzen. Bei der Schuppenflechte wurden anfangs vereinzelt gute Erfolge erzielt, allerdings wurden sehr hohe Dosen von 200.000-400.000 Einheiten/Tag und mehr verordnet. Dies führte nach unterschiedlicher Anwendungsdauer leider zu unerwünschten Wirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Haarausfall, Austrocknen der Schleimhäute, Gelenkschmerzen und letztlich auch zu Leberschäden. Da die Schuppenflechte insgesamt nur sehr unzuverlässig auf die Therapie ansprach, wurde diese Therapieform wieder aufgegeben. Durch Veränderungen am VitaminA-Molekül gelang es in den letzten Jahrzehnten, eine große Zahl von neuen Substanzen herzustellen, die wir als Retinoide bezeichnen.

Retinoide
Vom Vitamin A (Vitamin-A-Alkohol = Retinol) lassen sich natürliche und synthetische Abkömmlinge ableiten. Zur ersten Generation der Vitamin-A-Derivate gehörte die Vitamin-A-Säure, die jedoch aufgrund des gleichen Nebenwirkungsspektrums wie Vitamin A nicht weiter zur inneren Behandlung der Schuppenflechte und ähnlicher zur Verhornung neigender Erkrankungen eingesetzt wurde. Im Gegensatz dazu zeigte ein Retinoid der zweiten Generation (Etretinat) eine deutliche Wirkung bei verschiedenen Schuppenflechteformen. Seit kurzer Zeit ist diese Substanz durch eine Weiterentwicklung, das Acitretin, abgelöst worden. Vor allem die sehr schweren Formen wie die pustulöse Schuppenflechte an Händen und Füßen oder ein Ganzkörperbefall sowie die psoriatischen Erythrodermien sprechen häufig sehr gut an. Die typische, flächig infiltrierte Schuppenflechteform zeigt zwar eine Abflachung der Herde und eine Verringerung der überschießenden Schuppenbildung, eine vollständige Rückbildung läßt sich jedoch mit Etretinat/Acitretin allein nur selten erreichen.
Fragen wir nach dem Wirkungsprinzip von Etretinat/Acitretin, ist eine voll befriedigende Antwort zum jetzigen Zeitpunkt nicht möglich. Soweit bekannt, steht eine Normalisierung der vormals krankhaft gestörten Verhornungsvorgänge im Vordergrund. Dies führt zu einer Verringerung der starken

Hautdicke, entzündliche Veränderungen bilden sich zurück.
Zur Behandlung der sehr schweren Schuppenflechteformen setzen wir normalerweise 0,5 mg/kg Körpergewicht/Tag Acitretin als Kapseln ein, wobei wir anfangs 30 mg/Tag nur in Ausnahmefällen überschreiten (die Maximaldosis beträgt 75 mg/Tag).
Mit Beginn der Lippenaustrocknung und möglicher Hauttrockenheit reduzieren wir die Dosis individuell bis zu einer für jeden Patienten eigenen verträglichen Erhaltungsdosis. Die angesprochenen austrocknenden Effekte sind harmlos und können durch Pflegecremes und Ölbäder beseitigt werden.

Bei der erythrodermalen Schuppenflechte hat sich die einschleichende Dosierung mit eingangs 0,1 mg/kg/Tag bewährt, weil dies am günstigsten wirkt, ohne Hautreizungen nach sich zu ziehen. Bei Ganzkörperbefall mit pustelförmiger Schuppenflechte sind dagegen meist Größenordnungen von 0,75 mg/kg/Tag erforderlich.

Eine deutliche Rückbildung ist auch bei diesen schweren Zuständen häufig bereits nach 3 Wochen Therapie festzustellen.
Ein wesentlicher Nachteil der Retinoide liegt in ihrem hohen keimschädigenden Risiko: Unter der Retinoidtherapie können Mißbildungen und schwere Schädigungen der Leibesfrucht auftreten. Daher ist eine Therapie mit Acitretin bei Frauen im gebärfähigen Alter sehr problematisch (sicherer Empfängnisschutz bis zwei Jahre nach Abbruch der Therapie erforderlich) und nicht zu empfehlen. Bei empfindlichen Patienten können ein Anstieg der Blutfette sowie eine Störung des Leberstoffwechsels eintreten. Entsprechende Blutuntersuchungen und Kontrollen helfen uns bei der Überwachung. Die unterschiedlich ausgeprägte Trockenheit der Haut und der Schleimhäute, zum Teil mit einer Abschuppung der Haut an Handflächen und Fußsohlen, sind durch pflegende Maßnahmen mit Salben, Lippenstiften und Bädern meist zu beherrschen.
Nach einer Reduzierung der Dosis und nach dem Absetzen des Medikamentes verschwinden die unerwünschten Begleitreaktionen vollständig. Bei Kindern und Jugendlichen sollte man auf eine Retinoidtherapie möglichst verzichten, da die Knorpelbildung gestört werden kann.
Zur Dauertherapie wird Acitretin nicht empfohlen. Bei gut zurückgebildeten Herden sollte man möglichst auf eine andere Behandlungsform übergehen.

NEUE MEDIKAMENTE
Neben den bisher vorgestellten Substanzen und Therapieformen gibt es eine ganze Reihe von Medikamenten mit teils gesicherter, teils unsicherer Wirkung auf die Schuppenflechte, die momentan besonders intensiv erforscht werden. Im folgenden wollen wir Ihnen die erfolgversprechendsten Substanzen vorstellen.

Cyclosporin A
Diese Substanz ist ein von bestimmten Pilzen produziertes Stoffwechselprodukt.
Cyclosporin A wird seit vielen Jahren nach Organverpflanzungen als sehr wirksames Medikament zur Verhinderung der Abstoßreaktion eingesetzt. Eher zufällig wurde man Mitte der 70er Jahre darauf aufmerksam, daß Cyclosporin A bei verschiedenen Schuppenflechteformen einen rückbildenden Effekt zeigt. Die Wirkung von Cyclosporin A auf die Schuppenflechte ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht befriedigend geklärt. Es wird vermutet, daß ein wesentlicher Wirkmechanismus in der Hemmung von T-Lymphozyten (Immunzellen) besteht und vor allem T-Helfer-Lymphozyten in ihrer überschießenden Aktivität gebremst werden. Mittlerweile liegt uns eine sehr große Zahl von Erfahrungen vor, die bei unterschiedlichen Cyclosporindosierungen über eine deutliche Rückbildung der Schuppenflechte berichten. Auch unsere eigenen Erfolge mit dieser Substanz sind ermutigend. Die zunächst eingesetzten hohen Dosierungen bis zu 15 mg/kg/Tag wurden langsam reduziert; zum Teil kommt man schon mit lediglich 1 mg/kg/ Tag aus. Die Rückbildung der Schuppenflechteherde erfolgt meist schon nach 2 Wochen. Für den Arzt und besonders für den Patienten ist es faszinierend, wie sich innerhalb weniger Wochen die Schuppenflechte regelrecht zurückzieht. Es hat sich gezeigt, daß eine Dosierung von 2,5-3 mg/kg/ Tag als günstigste Einstiegsdosierung zu werten ist. Cyclosporin A wird dabei in einer Lösung oder als Kapsel auf 2 Tagesgaben verteilt eingenommen. Die guten Therapieergebnisse bleiben im allgemeinen während der gesamten Cyclosporineinnahme bestehen. Nach Absetzen des Medikamentes kommt es dann innerhalb eines individuellen Zeitraums - meist jedoch nach wenigen Wochen - zum langsamen Auftreten neuer Herde. Eine Verschlimmerung oder eine Änderung des Schuppenflechtetyps wie bei der innerlichen Kortisonbehandlung ist bislang nicht bekannt geworden.

Wenn ein Medikament so eindrucksvoll wirkt, ist meist leider auch mit unerwünschten Reaktionen zu rechnen.
Das dosisabhängige Nebenwirkungsspektrum beinhaltet Nierenschädigungen, Blutdruckerhöhung, Erhöhung der Cholesterin- und Triglyzeridwerte, Störungen in der Mineralienzusammensetzung des Blutes sowie gelegentlich auch einen Harnsäureanstieg. Je niedriger die Dosierung gewählt werden kann, desto seltener gibt es unerwünschte Reaktionen. Nach dem Absetzen der Therapie normalisieren sich die veränderten Werte in der Regel wieder. Vorübergehend können Magen-Darm-Störungen und Nervenreizungen auftreten. Auch diese unerwünschten Reaktionen verschwinden nach dem Absetzen der Behandlung.

Es gibt eine Reihe von Medikamenten, die den Blutspiegel von Cyclosporin A erhöhen oder erniedrigen können. Der Arzt muß also unbedingt wissen, ob und welche Medikamente Sie zusätzlich einnehmen!

Cyclosporin A ist eine vielversprechende Substanz zur Behandlung schwerster Schuppenflechteformen, die auf eine übliche medikamentöse Therapie nicht ansprechen. Seit 1992 ist dieses Medikament als Arzneimittel im Apothekenhandel. Engmaschige Kontrollen durch den Arzt und die verläßliche Mitarbeit der Patienten sind wichtige Voraussetzungen, um eine sichere Wirkung zu erzielen und unerwünschte Reaktionen zu vermeiden.

Vitamin-D3- Abkömmlinge
Zufällig wurde bei einem Patienten, der aufgrund einer Knochenerkrankung mit Vitamin D3 behandelt wurde, beobachtet, daß sich eine gleichzeitig bestehende Schuppenflechte deutlich besserte. Daraufhin wurden Versuche mit Verwandten des Vitamin D3 durchgeführt, die zum Teil bei sehr niedrigen Dosierungen bereits einen günstigen Effekt auf die Schuppenflechte zeigten. Da Vitamin D und seine Abkömmlinge den Kalziumstoffwechsel beeinflussen, kann man hier immer nur sehr niedrige Dosierungen wählen, die die Schuppenflechte aber meistens nicht befriedigend beeinflussen können. Um die günstige Wirkung dennoch nutzen zu können, wurden in klinischen Studien Vitamin-D3-Abkömmlinge in Salbenform zur Behandlung der Schuppenflechte eingesetzt. Für den Vitamin-D3-Abkömmling Calcipotriol liegen bereits erfolgreiche Behandlungsergebnisse vor. Diese Substanz lagert sich wie das natürliche, im menschlichen Organismus vorkommende Vitamin D3 an Zellen in der Haut und hemmt dort die Teilung und die Verhornung der Zellen. Calcipotriol wird als Salbe in einer Konzentration von 50 ug/Gramm 2 x täglich auf die befallenen Hautstellen aufgetragen. Eine sichtbare Rückbildung der Schuppenflechteherde ist nach 4 bis 8 Wochen zu erzielen. Insgesamt sollten nicht mehr als 100 g Salbe pro Woche verwendet werden, da die sonst in den Organismus aufgenommene Calcipotriolmenge zu Störungen im Kalziumstoffwechsel führen kann.
Als gelegentlich auftretende unerwünschte Wirkung kann es zu einer stärkeren Hautrötung um die Schuppenflechteherde herum kommen, die jedoch meist während der Behandlungszeit wieder zurückgeht. Wenn Patienten auf die Salbentherapie nicht genügend ansprechen, kann man eine Kombination mit der UV-B-Behandlung (siehe Seite 64) versuchen. Erst erfolgt eine Bestrahlung, dann wird die Salbe aufgetragen. Meist kann man so eine weitere Rückbildung erzielen. Insgesamt sprechen die bis heute vorliegenden Behandlungsergebnisse dafür, daß mit Calcipotriol eine weitere Substanz Eingang in die Behandlungspalette der Schuppenflechte gefunden hat. Besonders mit Calcipotriolsalbe lassen sich Schuppenflechteherde auch auf dem behaarten Kopf vollkommen zur Abheilung bringen. In der Bundesrepublik Deutschland wurde das Präparat Anfang 1993 zugelassen.

Fumarsäure und Fumarsäureester
In den letzten Jahren wurde vor allem in der Presse zunehmend über sensationelle Erfolge mit diesen Substanzen berichtet. Wir haben uns intensiv mit der Fumarsäure und ihren Verbindungen beschäftigt, um einen Eindruck von ihrer Wirksamkeit auf die Schuppenflechte zu erhalten.
Da sich manch einer von Ihnen sicherlich schon einmal überlegt hat, ob er diese Substanzen einnehmen soll, wollen wir etwas näher auf die Präparate eingehen. Die Fumarsäure kommt in Pflanzen, z. B. im Erdrauch (Fumaria officinalis) und im Isländischen Moos sowie in verschiedenen Pilzen vor. Der Einsatz der Fumarsäure und ihrer Derivate geht auf die Untersuchungen von Schweckendiek zurück, der im Eigenversuch eine Rückbildung von Schuppenflechteherden feststellte. Bis zum heutigen Tag wurde eine Reihe von Studien durchgeführt, die zu sehr unterschiedlichen Aussagen über die Wirksamkeit bei verschiedenen Schuppenflechteformen führten. Im Rahmen der ungezielten, in vielen Fällen ärztlich nicht kontrollierten Eigenbehandlungen mit Fumarsäureabkömmlingen sind in letzter Zeit zunehmend Nebenwirkungen bekanntgeworden. An erster Stelle stehen Nierenfunktionseinschränkungen, die nach Tabletteneinnahme, aber auch nach einer langzeitigen äußerlichen, lokalen Behandlung mit Fumarsäuremonoethylester aufgetreten sind. Außerdem wurden Verminderungen der Zahl der weißen Blutkörperchen, Durchfälle und Magen-Darm-Störungen mitgeteilt. Hautreizungen wie ausgeprägte Rötungen und auch nesselsuchtartige Erscheinungen wurden beschrieben.
Der Wirkungsmechanismus der Fumarsäure und ihrer Abkömmlinge ist unklar. Reine Fumarsäure ist aber wohl wirkungslos. Die vorliegenden Daten für eine Dosierung, Aufnahme in den Organismus, Abbau der Fumarsäureester sowie mögliche Reaktionen mit anderen Medikamenten sind noch unzureichend oder fehlen gänzlich. Da also aufgrund der vorliegenden Untersuchungen eine Abschätzung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses nicht erfolgen kann, können wir bis auf weiteres Fumarsäureester zur Behandlung der Schuppenflechte nicht empfehlen, obwohl bereits vor kurzem in Deutschland ein Präparat zugelassen wurde.

Fischöl
In den letzten Jahren sind Berichte bekanntgeworden, nach denen Fettsäurezubereitungen (Omega-3-Fettsäuren) zur Begleitbehandlung der Schuppenflechte erfolgreich eingesetzt werden können. Diese vor allem in Fischöl vorkommenden Fettsäuren sollen eine Verringerung der Entzündungsreaktionen in der Haut hervorrufen. Interessant ist in diesem Zusammenhang, daß bei Eskimos, die sich überwiegend von Fischen ernähren, nur sehr selten eine Schuppenflechte auftritt.

In einer Reihe von Studien konnten positive Auswirkungen auf Hautrötung, Hautdicke, Schuppung und Juckreiz festgestellt werden. Allerdings gelang eine vollständige Rückbildung der Schuppenflechte anscheinend nur in einem einzigen Fall. Die verordneten Dosierungen lagen bei bis zu 50 g Fischöl pro Tag über mehrere Monate hinweg. Nebenwirkungen bedenklicher Art wurden nicht mitgeteilt. Von mehreren Ärzten wird empfohlen, die Fischöltherapie begleitend zur Behandlung mit Retinoiden oder auch Cyclosporin A einzusetzen, da dadurch anscheinend die zum Teil doch beträchtlichen Nebenwirkungen der letztgenannten Stoffe verringert werden könnten. Weitere Untersuchungen der Omega-3-Fettsäuren müssen erfolgen, um den Wert und die Einsatzmöglichkeiten bei der Schuppenflechte abschätzen zu können.