PHYSIKALISCHE BEHANDLUNG

Phototherapie
Schon seit über hundert Jahren ist es allgemeines Erfahrungsgut, daß ein Großteil der Patienten mit Schuppenflechte während der strahlungsintensiven Jahreszeiten eine deutliche Verbesserung bemerkt. Für die heilsame Wirkung des Sonnenlichtes ist vor allem die sehr kurzwellige und energiereiche Ultraviolett-B-Strahlung mit Wellenlängen zwischen 280 und 315 Nanometern (nm) verantwortlich, wobei allerdings Strahlung unterhalb von 290 nm Wellenlänge die Erdoberfläche bis jetzt kaum erreichen konnte.
Das Sonnenlicht umfaßt noch den UV-A-Bereich (315-380 nm), das sichtbare Licht (380-780 nm) und den langwelligen Infrarotbereich (> 780 nm), in den auch die Wärmestrahlung fällt. Die UV-B-Strahlung regt in den pigmentbildenden Zellen (Melanozyten) der unteren Zellschichten der Oberhaut die Pigmentproduktion an und führt so zur Spätbräunung. Bei zu langer Einwirkungsdauer verursacht sie Schäden in den Hautzellen, die Haut reagiert mit einem entzündlichen "Sonnenbrand", um die Zellschäden zu reparieren. Das UV-A-Licht ist vor allem für die Sofortpigmentierung der Haut verantwortlich. Helle Pigmentvorstufen werden schnell zu dunklen Pigmenten umgewandelt. Die DVA-Strahlen dringen bis in die Bindegewebsschichten der Haut ein. Die Wirkung der UV-B-Strahlung auf die Schuppenflechte beruht wahrscheinlich auf einer Hemmung der Zellaktivität bei den sich sonst viel zu schnell teilenden und verhornenden Hautzellen. Zusätzlich werden in der Haut immunologische Prozesse durch das UV-B beeinflußt.
Das wichtigste Phototherapieverfahren zur Behandlung der Schuppenflechte ist deshalb die Bestrahlung mit UV-B, die "selektive Ultraviolett-Phototherapie (SUP)". Vor Beginn einer Phototherapie ist die Ultraviolettempfindlichkeit jedes Patienten zu bestimmen. Wir möchten ja keinen Sonnenbrand erzeugen, sondern so dosieren, daß
eine Wirkung auf die Schuppenflechte einsetzt, ein Sonnenbrand aber gerade noch vermieden wird. Für den Typ 1 ist aufgrund der deutlichen Überempfindlichkeit eine Ultraviolettphototherapie nicht geeignet. Der Arzt würde hier die Schuppenflechte mehr reizen als zurückbilden.
Für die übrigen Hauttypen muß vor Therapiebeginn die Ultraviolettempfindlichkeit ausgetestet werden. Hierzu wird die minimale Rötungsdosis (MED = Minimale Erythemdosis) für UV-B bestimmt. Es werden dazu an der Gesäßregion (nicht gebräunt) in 6-8 bezeichneten Arealen genau bestimmbare ansteigende Ultraviolett-B-Dosen eingestrahlt.
Die Behandlung mit den Ultraviolettbestrahlungslampen beginnt mit einer Strahlungsdosis knapp unterhalb der errechneten minimalen Erythemdosis. Im Verlauf der Bestrahlungsserie wird zunächst eine Steigerung um 20 %, dann um 30 %, um 40 %, um 50 % usw. vorgenommen. Der behandelnde Arzt begutachtet die Patienten jeweils vor Beginn der neuen Einstrahlung. Sollte eine stärkere Rötung als gewünscht auftreten, wird die Behandlung zunächst unterbrochen und nach dem Abklingen der Rötung nur noch mit 50 % der letzten Dosis bestrahlt. Versäumt der Patient einen Behandlungstag, wird die zuletzt verwendete Dosis angesetzt. Neuerdings können auch schwer erreichbare Schuppenflechteherde bestrahlt werden.
Als besondere Bestrahlungsquellen für Nägel wurden "Ultraviolett-Hochintensiv-Punktstrahler" entwickelt, für den behaarten Kopf kammartige, ultraviolettabstrahlende Geräte. Die Behandlungserfolge sind zwar sehr unterschiedlich; ein Versuch ist aber auf jeden Fall lohnend.

Vorgehen bei der
Phototherapie:
1. Wichtig ist, daß der Arzt die Krankengeschichte ganz exakt nachvollzieht. Er wird seine Patienten besonders über bekannte Lichtunverträglichkeiten, die Einnahme von Medikamenten (in früheren Jahren vor allem Arsenpräparate) bzw. die Benutzung von Kosmetika befragen, die unter Umständen photoverstärkende oder photoallergische Reaktionen auslösen können.
2. Des weiteren wird der Arzt Ihre gesamte Haut untersuchen und vor allem auf mögliche Lichtschäden achten. Patienten, die durch Lichtschäden ausgelöste Neubildungen (Hautkrebsvorstufen, Hautkrebs) zeigen bzw. angeben, daß sie früher aufgrund derartiger Hautveränderungen behandelt worden sind, müssen von einer Ultraviolettbestrahlung ausgeschlossen werden.
3. Erst danach bestimmt der Arzt mit Hilfe der minimalen Rötungsdosis (MED) die Anfangsdosis und legt ein Bestrahlungsprotokoll an.
4. Normalerweise wird an 5 Tagen pro Woche jeweils einmal bestrahlt. Unter Umständen sind auch lediglich 3 Bestrahlungen pro Woche möglich. Die Dauer der Phototherapie beträgt im Mittel 25 Tage.
5. Während der Bestrahlung müssen die Augen durch eine Abdeckung oder eine UV-Strahlung absorbierende Sonnenbrille geschützt sein. Von zusätzlichen Sonnenbestrahlungen raten wir ab (sie müssen aber auf jeden Fall in das Protokoll eingehen, damit der Arzt die künstliche Bestrahlung dementsprechend reduzieren kann).
6. Der Arzt erklärt Ihnen, wie Sie die Haut nach einer Bestrahlung pflegen sollten.
7. Häufig wird der Arzt Zusatzbehandlungen festlegen, z. B. eine regelmäßige Abschuppung, Bäder bzw. Duschen vor Ultraviolettbestrahlung (eine feuchte Hornschicht wird von Ultraviolettstrahlen besser durchdrungen).

Mögliche Nebenwirkungen Außer der jederzeit möglichen Sonnenbrandreaktion, die jedoch wegen der permanenten ärztlichen Kontrolle zur Ausnahme gehören sollte, ist im Verlauf der Bestrahlungszeiten je nach Typ eine Hautbräunung feststellbar. Dies wird allerdings meist als willkommener Zusatzeffekt bewertet. Starken Austrocknungszuständen der Haut begegnet man durch eine entsprechende Pflege, d. h. die Patienten dürfen und sollen sich nach der Bestrahlung so oft sie wünschen mit Wasser-in-Öl-Emulsionen eincremen.
Über mögliche Langzeitschäden, insbesondere das heute so vieldiskutierte Hautkrebsrisiko, liegen zum gegenwärtigen Zeitpunkt keine wissenschaftlich eindeutig gesicherten Informationen vor, die ein erhöhtes Risiko befürchten ließen. Um jedes Risiko auszuschließen, muß die Genitalregion unbedingt von der Bestrahlung ausgenommen werden, da hier die Haut sehr dünn ist und somit nur einen geringen Eigenschutz gegenüber Lichtstrahlen aufweist.

Kombinationen der Phototherapie mit anderen Methoden
Göckerman-Methode
Die Kombination von Teer (insbesondere Teerbäder) mit Ultraviolettbestrahlungen ist als "Göckerman-Methode" bekanntgeworden. Dabei wird eine 2-5%ige Teerpräparation (z. B. in Vaseline) mehrmals täglich auf die Haut aufgetragen. Nach 24 Stunden wäscht man den Teerüberschuß ab und führt eine Ganzkörper-UV-Bestrahlung durch, bis eine eben sichtbare leichte Rötung entsteht.

Ingram-Methode
Nach vollständigem Abschuppen der Schuppenflechteherde wird ein Teerbad durchgeführt und anschließend mit selektivem Ultraviolett (UV-B) bis knapp zum Rötungseffekt bestrahlt. Direkt im Anschluß oder einige Stunden später kann dann auf die vorbehandelten Herde Cignolin, am besten in Pastenform (0,25-1 %), aufgetragen werden. Bei guter Verträglichkeit erfolgt am Nachmittag eine weitere Cignolinbehandlung.
Die Wirkung der UV-Bestrahlung kann durch vorheriges Anfeuchten der Haut und durch Salzsolebäder intensiviert werden. Diese Therapieform wird bei sehr schweren Psoriasisformen, vor allem bei pustulösen Erscheinungsbildern, eingesetzt.

UV-B und Retinoide
Als sehr wirkungsvolle Therapie hat sich früher die Kombination von UV-B-Strahlung mit dem Retinoid Etretinat erwiesen. Möglicherweise ist die Kombination mit dem Nachfolgepräparat Acitretin gleichfalls erfolgversprechend. Hierfür fehlen aber noch größere Erfahrungen.

Photochemotherapie
(PUVA)
Ein aufgetragener oder eingenommener "Photosensibilisator" wird durch eine UV-A-Bestrahlung zu einem Zellgift. Ultraviolett-A allein hat ebenso wie der eingenommene oder aufgetragene Sensibilisator nicht diese Wirkung. Als Photosensibilisator kennen wir die Psoralene. Diese Substanzen sind photoaktive Abkömmlinge der Furanocumarins, das in vieler Pflanzen vorkommt (Herkulesstaude, Bergamotte u. a.). Dies( Substanzen führen zu einer Verstärkung der lichtinduzierten Hautreaktionen bis hin zum schweren Sonnenbrand, wenn der Prozeß nicht vorsichtig gesteuert wird. Die zellschädigenden Effekte der Photochemotherapie sind bei der Behandlung der Schuppenflechte erwünscht Die Wirkung der Therapie beruhe darauf, daß es in den Zellkernen am DNA-Faden (an der Erbsubstanz; zur Vernetzung der gegenüberliegenden Molekülstränge kommt. Die Zellteilung wird dadurch stark gehemmt oder völlig gestoppt. Die heute am häufigsten eingesetzten Psoralene sind das 8-Methoxypsoralen (8-MOP), das 5-Methoxypsoralen (5-MOP, Bergapten) und das Trimethylpsoralen. Belichtet wird mit UV-A-Strahlern, die mit Leuchtstoffröhren ausgerüstet sind und Ultraviolettlicht mit einer maximalen Wellenlänge von 360 nm ausstrahlen.

Die Psoralendosierung (8-MOP) richtet sich nach dem Körpergewicht. Erfahrungsgemäß müssen etwa 0,6 mg Psoralen / kg Körpergewicht eingenommen werden. Zwei Stunden danach erfolgt die Bestrahlung. Die UV-A-Anfangsdosis muß für jeden Patienten über die "minimale (geringste) Phototoxizitätsdosis" (MPD) bestimmt werden. Die MPD wird 2 Stunden nach Einnahme des Psoralens ähnlich wie die minimale Rötungsdosis für UV-B (siehe Seite 64) bestimmt. Die Bestrahlungen erfolgen bei der PUVA-Therapie entweder an 4 Tagen pro Woche oder jeweils am Montag, Mittwoch und Freitag. Die Ultraviolettdosis wird in kleinen Schritten gesteigert. Generell sollte nie ummehr als 30 der letzten Einstrahlungsdosis gesteigert werden. Ist an nichtbefallenen Hautpartien eine deutliche Rötung zu sehen, wird die Dosis sofort verringert, oder die Bestrahlungen werden ganz eingestellt. Der Arzt kann die erstmalige UV-A-Einstrahlung auch in Abhängigkeit vom Hauttyp dosieren. Nach der Rückbildung der Hauterscheinungen wird sich im allgemeinen eine Erhaltungsbehandlung anschließen. Mit der zuletzt erreichten Ultraviolettdosis bestrahlt man während weiterer 2-3 Monate nur noch 1-3mal pro Woche. Bleibt der erscheinungsfreie Hautzustand damit erhalten, kann man die Behandlung auf 1 Bestrahlung pro Woche reduzieren oder ganz einstellen. Erscheinungsfreie Intervalle von 12 und mehr Monaten sind nach unseren Erfahrungen durchaus normal.

Stationen einer Photochemotherapie:
- Gründliche Aufnahme der Krankengeschichte unter besonderer Beachtung möglicher Gründe, die gegen eine Photochemotherapie sprechen könnten:
--o lichtbedingte Hautveränderungen und deren Vorstufen
s früher schon aufgetretene und behandelte Hautkrebse bzw. deren Vorstufen
· Arsenbehandlungen

-· Behandlungen mit Methotrexat
- Einnahme von Medikamenten, die zur Lichtunverträglichkeit führen können
- akut bestehende Leber- oder Nierenerkrankungen
- (geplante) Schwangerschaft und Kinderwunsch beim Mann 2. Aufklärung und Information der Patienten. Ausgabe eines Bestrahlungsmerkblattes und schriftliche Bestätigung des Patienten, die die Einwilligung zur Therapie sowie die lückenlose Aufklärung bestätigt.

- Laboruntersuchungen, um insbesondere Leberwerte, Nierenwerte, Blutzuckerspiegel und das Blutbild zu prüfen.

- Augenärztliche Untersuchung, um vor allem eine Linsentrübung auszuschließen und eine UV-A-Schutzbrille anzupassen. 5. Bestimmung der Lichtempfindlichkeit der Haut.

- Beginn der Bestrahlungen mit der Dosis, die bei der Lichttestung gerade noch eine Rötung ergeben hat, nachdem 2 Stunden vorher 0,6 mg/kg Psoralen eingenommen wurden. In der Regel werden 4 Bestrahlungen pro Woche durchgeführt, wobei jeweils nach 2 Bestrahlungen eine Pause einzulegen ist. Die Gesamtbestrahlungsdauer dauert selten mehr als 8 Wochen. Eine Dosissteigerung erfolgt immer nur am Tage nach der Bestrahlungspause. Genitalregion abdecken! 7. Laboruntersuchungen und eine augenärztliche Kontrolle 4 Wochen nach Therapiebeginn und nach Abschluß der Behandlung. 8. Als Zusatzbehandlung lediglich abschuppende Maßnahmen, Ölbäder und pflegende Salben. Die PUVA-Therapie wird nur bei einer Schuppenflechte mit großer Ausdehnung angewandt, wenn die herkömmlichen Therapiemöglichkeiten zuwenig Wirkung zeigen oder ganz versagen. Erythrodermien und pustulöse Schuppenflechteformen können mit der PUVATherapie wirkungsvoll behandelt werden.
Generell sind sich die Ärzte darin einig, den Einsatz der Photochemotherapie sehr kritisch abzuwägen, da ihre Langzeiteffekte noch nicht genügend bekannt sind. Als mögliche Langzeitnebenwirkungen werden derzeit chronische Lichtschäden, eine beschleunigte Hautalterung, die Entwicklung von Krebsvorstufen in der Haut und die Auslösung verschiedener Hautkrebsarten diskutiert. Während der Behandlung können gelegentlich Übelkeit, Juckreiz und Hautbrennen vorkommen, die einen Therapieabbruch erfordern. Eine Hautbräunung folgt gewöhnlich der Behandlung in Abhängigkeit von der Bestrahlungsdauer. Sie kann gleichmäßig, wegen der unterschiedlichen Hautbeschaffenheit aber auch gefleckt ausfallen. Gelegentlich wurde über Nagelverfärbungen, verstärkten Körperhaarwuchs und Hautblasenbildung berichtet.
Nach Beendigung der Therapie bilden sich diese Veränderungen wieder zurück.

Örtliche PUVA-Therapie
Zur Therapie kleinflächiger, behandlungsresistenter Schuppenflechteformen kann man das Psoralen als 0,15 %ige Lösung auf die Herde aufpinseln und 30-60 Minuten später eine UV-A-Bestrahlung anschließen.
Vor der Behandlung muß die generelle Lichtempfindlichkeit der Haut bestimmt werden, damit der Arzt die individuelle Bestrahlungsdosis festlegen kann.
Die Dosissteigerung richtet sich nach dem Hauttyp und dem Krankheitsverlauf.
Die lokale PUVA-Behandlung hat den Vorteil, daß die Psoralene nicht im ganzen Körper wirksam werden können und das Risiko möglicher Spätwirkungen dadurch sehr begrenzt wird.
Ein Nachteil ist jedoch, daß schädliche überschießende Lichtreaktionen entstehen, wenn sich die aufgepinselte Lösung in Hautvertiefungen - besonders in den Hautspaltlinien -anreichert. Die Durchführung dieser Therapie erfordert daher eine sehr große Erfahrung des behandelnden Arztes und die regelmäßige Kontrolle des Patienten.

Röntgenstrahlen
Eine Röntgenbestrahlung von Schuppenflechteherden mit weicher Röntgenstrahlung (Grenzstrahlen) wird nur noch in besonderen Ausnahmefällen durchgeführt. Bei der Röntgenfernbestrahlung steht die Strahlungsquelle in 2 Metern Abstand vom Patienten. Die gesamte Strahlendosis gelangt auf die Haut und kommt nur direkt am Ort des Krankheitsgeschehens zur Wirkung. Da die weiche Röntgenstrahlung nur in die obersten Hautschichten eindringen kann, ist keine Allgemeinwirkung auf den Körper zu erwarten. Das Abdecken der Genitalregion einschließlich Hoden oder Eierstöcke ist dennoch selbstverständlich.
Es werden vor allen Dingen sehr stark verhärtete Einzelherde, bei denen keine andere Therapie anschlägt, 3mal im Abstand von je 8 Tagen bestrahlt. Auch von der Psoriasis betroffene Zehen- und Fingernägel können nach einer Röntgenbestrahlung an 3 aufeinanderfolgenden Tagen Besserung zeigen.
Auch bei der psoriatischen Erythrodermie kann mit einer Röntgenfernbestrahlung an 2 aufeinanderfolgenden Tagen ein günstiger Effekt erzielt werden.
Eine Wiederholung der Behandlung nach 5-7 Tagen ist möglich. Als maximale Dosis gelten jedoch 3-5 Gray. Die Haut können Sie mit Vaseline pflegen.

BÄDER

Bäder werden bei der Psoriasis seit altersher als pflegende Maßnahme und als vielseitig verwendbare Therapieform eingesetzt.

Pflegende Bäder
Es hat sich als sehr günstig erwiesen, zur Nachbehandlung und in den behandlungsfreien Intervallen Vollbäder mit rückfettenden Substanzen einzusetzen. Zum einen wird hiermit eine gewisse Geschmeidigkeit der Haut erzielt, zum anderen können die hautberuhigenden Effekte ausgenutzt werden. Die wohltuende, das Nervensystem und den Gesamtorganismus beruhigende Wirkung eines Vollbades sollte man nicht unterschätzen.

Heilende Bäder
Dem Wasser können medizinische Wirkstoffe zugesetzt werden. Hier kommen vor allem Teerpräparate, oft in Kombination mit rückfettenden Substanzen, zur Anwendung. Die Wirkung des Teers wird durch eine anschließende Ultraviolett-Bestrahlung deutlich verstärkt (siehe Seite 66).
Das Badewasser kann auch mit Psoralenen versetzt werden, die bei der direkt anschließenden UV-ABestrahlung ihre Wirkung auf der Haut entfalten (siehe Seite 66). In jüngster Zeit hat man mit wasserdichten Folien gleich gute Erfolge erzielt. Auf die Folie werden einige Liter einer psoralenhaltigen Lösung aufgebracht und der gesamte Körper - mit Ausnahme des Kopfes - darin eingewickelt. Diese Behandlungsformen können nur in einer Praxis erfolgen, die gleichzeitig über Badeeinrichtungen und eine entsprechende Bestrahlungsanlage verfügt. Wirksamkeit und Verträglichkeit werden dafür als gut bezeichnet.
Bei Zugabe von Salz (Siedesalz, Steinsalz) in höheren Konzentrationen ist ein schuppenlösender Effekt festzustellen. Nach einem Bad in stark konzentrierter Salzlösung (25-30 %ig) verstärken die sich auf der Haut ablagernden Salzkristalle durch vielfache Reflexionen der Strahlung die Wirkung einer anschließenden UV-Behandlung.